אדם במצב סיעודי זקוק לעזרה שוטפת במהלך היום יום. מעבר לשעות ההשגחה והטיפול באדם סיעודי ישנו גם הקושי המנטאלי, הפיסי והכלכלי. מצאנו לנכון לרכז את הדברים החשובים שהציבור צריך לדעת לכל הקשור באפשרות הביטוחית למקרה שיגיע למצב סיעודי – לתועלת הציבור הרחב ובאדיבות שמעון גילהר.
מטרתו של הביטוח הסיעודי היא תשלום פיצוי חודשי למבוטח סיעודי. מצב סיעודי מוגדר כאי יכולת לבצע מספר פעולות יום- יומיות, [ADL Activities of Daily Living], מתוך רשימת הפעולות הבאה:
- לקום ולשכב
- להתלבש ולהתפשט
- להתרחץ ולהתגלח
- לאכול ולשתות
- לשלוט על הסוגרים
- ללכת (ריתוק לכיסא גלגלים או למיטה).
- תשישות נפשית.
תנאי הביטוח הסיעודי
- סכום הפיצוי – עד תקרה של 20,000 ₪ ומתעדכן מפעם לפעם.
- תקופת אכשרה: אין
- תקופת ההמתנה: 30, 60 ימים, 36 חודשים, 60 חודשים.
- תקופת הביטוח: לכל החיים.
- סוג תגמולי הביטוח: פיצוי
- משך הפיצוי: 3, 5, 8 שנים או לכל החיים.
- הפוליסה מכסה מבוטח השרוי במצב סיעודי מורכב.
- פיצוי למוטב במקרה פטירת המבוטח לאחר שהוכר כסיעודי, אם טרם שולמו 12 תשלומים חודשיים.
- תשלום הפיצוי הסיעודי בחו"ל: המבוטח זכאי לקבל פיצוי חודשי בעת שהותו בחו"ל, עד 3 חודשים לכל היותר, אלא אם אישרה החברה תקופה ארוכה יותר.
- הפיצוי הסיעודי הראשון ישולם צמוד למדד המחירים לצרכן, לפי המדד הנקוב ביום תחילת הביטוח והמדד ביום התשלום. בהמשך, סכום הפיצוי יהיה צמוד לרווחי תיק ההשקעות.
- מקרה חוזר: אם מקורו באותה סיבה, לא תידרש תקופת המתנה.
שחרור מתשלום פרמיות: יינתן מתחילת הזכאות לתשלום הפיצוי.
תנאי הזכאות בביטוח סיעודי
חוזר המפקח על הביטוח המפרט את תנאי הזכאות המינימליים במקרה תביעה, קובע כי מבוטח שאינו מסוגל לבצע 3 מתוך 6 פעולות, יהיה זכאי ללא פחות מ – 50% מסכום הפיצוי. לעומת זאת, אם המבוטח יחשב לתשוש נפש, יהיה זכאי לסכום הפיצוי המלא.
בפועל, חברות הביטוח מציעות תנאים טובים יותר בשל התחרות בשוק הביטוח. כך, למשל, מוצע כי המבוטח יהיה זכאי ל – 100% מסכום הפיצוי אם אינו יכול לבצע 2 מתוך 6 הפעולות שאחת מהן היא אי-שליטה על סוגרים, או אם אינו יכול לבצע 3 מתוך 6 הפעולות.
תעריפים
תעריף קבוע במשך כל תקופת הביטוח או תעריף משתנה עד לגיל 65. שינויים בתעריפי
הביטוח יותרו רק באישור המפקח על הביטוח.
תשלום פרמיות בביטוח הסיעודי
חוזר המפקח על הביטוח קובע כי פרמיה עד לגיל 65 יכולה להיות קבועה או משתנה. מגיל 65 ואילך הפרמיה תהיה קבועה בלבד. הפרמיות תשולמנה במשך כל תקופת הביטוח, או עד לפני הפיכת המבוטח לסיעודי.
גיל ההצטרפות המרבית לפוליסה לביטוח סיעודי: 85 – 80.
תנאי הכיסוי בביטוח סיעודי
ביטוח סיעודי מכסה תאונות עבודה וגם תאונות דרכים אך ישנם מספר סייגים אותם הפוליסה לא מחסה. לפי הסייגים הקבועים בתנאי הפוליסה. סייגים אלה כוללים בין היתר, מחלת האיידס, ניסיון התאבדות, השתתפות בפשע, שימוש בסמים ואלכוהול, שירות המבוטח בכוחות הביטחון, טיסה בכלי טיס שאינו טס בקו תעופה סדיר, וכו'.
ערך מסולק ופדיון בפוליסת ביטוח סיעוד
- פוליסה שבה הפרמיה קבועה יינתן ערך מסולק במקרה הפסקת תשלום הפרמיה על ידי המבוטח. תנאי הסילוק נקבעים בהתאם לגיל הצטרפותו ומספר שנות התשלום ששילם בטרם הפסיק או רק בהתאם לשנות התשלום. הערך המסולק מתבטא בהקטנת סכום הפיצוי שישולם למבוטח במקרה הפיכתו לסיעודי, יחסית לתקופת תשלום הפרמיות. יודגש כי חברת הביטוח אינה רשאית לקצר את תקופת הביטוח, יחד עם זאת, חברת הביטוח רשאית להציע חלופה להקטנת סכום הפיצוי, על-ידי קיצור תקופת הפיצוי.
- אם סכום הפיצוי המסולק יהיה קטן מ – 800 ₪ בחודש, חברת הביטוח תשלם למבוטח סכום חד-פעמי מתוך הרזרבה.